Un peu d’économies et beaucoup de politique. Prendre le prétexte des efforts nécessaires dus à la crise et de la sauvegarde de notre “modèle social” pour mieux le remettre en cause. Ressusciter la “France qui se lève tôt” en l’opposant à celle qui reste au lit sur prescription médicale. Mettre dans un même sac la fraude criminelle, les fantasmes aux doubles, triples, quadruples Cartes Vitales et les “petits arrangements”. L’histoire des jours de carence montre l’emprise politicienne, à six mois de la présidentielle. La palme revient à Laurent Wauquiez, déjà très remarqué sur le «cancer de l’assistanat» avec cette déclaration: «Si jamais, quand vous tombez malade, cela n’a aucun impact sur votre indemnité et votre salaire, ce n’est pas très responsabilisant». Heureusement qu’il est de la droite sociale! S’il devait y avoir responsabilisation, ce serait plutôt pour ceux qui ne sont pas malades et font “semblant de”, me semble-t-il… Mais le bal des faux-culs n’inclut pas que des danseurs de droite. Dans cette affaire, l’opposition, les syndicats, les médecins sont montés au créneau pour dire que les “arrêts de complaisance” ne sont que pure invention. Difficile de penser que certains malades n’exagèrent pas un poil leur symptômes et que certains médecins ne sont pas plus complaisants que d’autres. Et comment explique-t-on le taux d’arrêt deux fois plus fort dans la Fonction Publique Territoriale (ou Hospitalière) que dans le privé ou la Fonction Publique d’Etat? Les vraies questions sont les suivantes: est-ce que ces petits arrangements mettent en péril la Sécu ou pas? Sont-ils une soupape de sécurité ou de vrais abus? Y a-t-il rupture d’équité entre les citoyens? Le reste, c’est-à-dire l’essentiel du débat en cours, n’est que de la politique politicienne.

La carence 

Faisons tout de suite un sort aux jours de carence. Actuellement, dans le public, il n’y en a pas. Le projet du gouvernement est d’en instaurer un. Le premier jour de maladie sera donc non payé pour le fonctionnaire. Dans le privé, le délai de carence est de 3 jours. Le gouvernement voulait porter ce délai à 4 jours mais semble y renoncer. En fait, pour 75% environ des salariés, le non-paiement de la carence est compensé par l’employeur, ce qui fait que l’économie que comptait faire le gouvernement avec ce 4ème jour de carence aurait été porté à 3/4 par les entreprises et 1/4 par les salariés.

En effet, de nombreuses conventions collectives prévoient le paiement par l’entreprise lors du délai de carence. Par exemple, pour la convention SYNTEC, c’est le cas quand l’employé a plus d’un an d’ancienneté. On a donc aujourd’hui un système à deux vitesses pour les salariés (je mets le cas des travailleurs non salariés à part): les salariés du privé et les fonctionnaires dont les arrêts maladies courts (le système est différent à partir de 90 jours d’arrêt dans le privé) n’ont aucun impact sur leur paye et les 25% de salariés du privé dont un arrêt d’une semaine pour grippe va entraîner une baisse de salaire. Avec le projet du gouvernement, on instaure un système à trois vitesses: les mieux lotis seront les salariés du privé couverts par une convention collective (aucun impact). Viendront ensuite les fonctionnaires (1 jour d’impact) puis les “mal couverts” du privé (3 voire 4 jours). Bref, pour gratter quelques sous, on fragmente un régime qui l’est déjà trop …

Les petits arrêts ne font pas les grandes rivières de déficit 

Regardons d’abord les ordres de grandeur. Le budget de la sécu, c’est environ 350 Mds€ par an. La branche maladie en représente environ la moitié soit 175 Mds€. Les arrêts-maladie représentent, selon les années, 6 à 9 Mds€ en prenant large. Soit 5% du budget de l’assurance-maladie et 2 à 3% du budget total de la Sécu (qui compte quatre branches, maladie, arrêts de travail, famille et vieillesse). Mais enfin ce n’est pas négligeable. Ce qui est également intéressant, c’est l’évolution sur longue période:

Si l’on résume, la peur du chômage fait que les salariés s’auto-censurent sur leurs arrêts maladie (certains diront qu’ils abusent moins si le chômage est élevé, d’autres qu’ils vont travailler même en étant malade… question difficile à trancher par les statistiques!). Mais ceci concerne principalement les arrêts de courte durée, qui sont marginaux dans le coût global pour la Sécu. L’influence globale n’est pas donc si énorme.

Cette peur du chômage n’est pas présente chez les fonctionnaires. Théoriquement, on devrait donc trouver parmi cette population des arrêts plus fréquents. Le nombre de jours d’arrêts maladie serait d’environ 11 par an dans le privée. Dans les ministères, ce serait 13 jours selon une étude de 2003. Pas vraiment significatif car d’autres critères peuvent jouer (âge des populations notamment). Par contre, dans la fonction publique territoriale (mairies, départements, régions), la chiffre serait de 22 jours en 2009 et 24 en 2010 dans la fonction publique hospitalière. Des chiffres recoupés par une étude de 2006 qui montre que l’absentéisme est de 5,5% dans le privé, 7% dans la Fonction Publique d’Etat, et de 11% dans les collectivités territoriales et dans les hôpitaux. Une variation que l’âge seul ne peut expliquer (un salarié de 45-54 ans est en moyenne deux fois plus arrêté qu’un salarié de moins de 40 ans). S’il y a un problème d’abus de congés maladie, la frontière n’est pas public/privé, le problème est plus spécifique à la fonction publique territoriale et hospitalière. Ce n’est donc pas le statut qui crée l'(éventuel) abus.

Une spécificité française ?

Il est toujours très délicat de faire des comparatifs entre pays. Déjà, on peut noter que la France se signale par une tolérance plus forte à la “fraude sociale”. Voici le pourcentage des citoyens de pays de l’UE et d’autres pays du monde qui déclarent que percevoir une aide ou allocation de l’État de façon indue n’est jamais justifié selon le World Values Survey:

Un cabinet privé, AON Consulting, a sorti en 2010 un “indice européen des arrêts de travail”. Il montrait que les arrêts de travail seraient plus long en France qu’en Allemagne notamment :

On peut imaginer que les “arrêts de complaisance” soient notamment localisés sur des arrêts de courte durée et pendant les beaux jours. Or, on ne constate pas par exemple de pic très élevé en mai (septembre connaît plus d’arrêts). Ceux-ci sont plutôt hivernaux et largement correlés à la grippe:
En 2008, la CNAM a effectué 285.000 contrôles sur des arrêts de courte durée: 13% ont été considérés trop longs ou injustifiés. Sur les 1,2 millions de contrôles pour les arrêts supérieurs à 45 jours, c’est 11%. Est-ce à dire que c’est le taux de “fraudes”? Pas forcément car l’échantillon contrôlé n’est pas forcément représentatif de la masse globale. On a tout lieu de penser que les contrôles portent sur les arrêts les plus “sensibles” (on cherche là où on pense que l’on va trouver) et que ce chiffre surestime la réalité. Si l’on retient un chiffre de 10%, cela veut dire que ce type d’abus représente 0,5% du budget de l’Assurance-Maladie et 0,2 à 0,3% du budget de la Sécu. L’enjeu économique n’est pas négligeable, mais pas d’ampleur non plus. On pourrait donc dire que le “bénéfice du doute” va aux assurés sociaux. Le gouvernement rétorque qu’il s’agit d’une question de “morale”.

Ne pas tout mettre dans le même panier

En fait, il faut distinguer les différents types de fraudes ou abus. Il y a les fraudes de type criminel (fausses ordonnances, fausses fiches de paie, …) qu’il faut évidemment combattre mais sont le fait de quelques individus seulement. Il y a ensuite les petits arrangements sur les arrêts courts où l’appréciation des symptômes peut être très difficile, et l’évaluation de l’aptitude au travail très dépendante du médecin. Les statistiques montrent que la probabilité d’être en arrêt-maladie peut varier du simple au double selon le département. Une étude a montré que cela est en partie dû aux caractéristiques de la population du département: âge moyen, taux de chômage, … Mais que cela n’expliquait pas tout. La densité de médecins est aussi une composante importante: plus il y a de médecins, plus le nombre d’arrêts maladie augmente (avec des effets de seuil). Il est en effet plus tentant d’aller chez le médecin si celui-ci est à proximité. Mais, surtout, la concurrence entre médecins les rend plus prompts à délivrer des arrêts maladie. On touche là à un travers beaucoup plus profond: le mode de rémunération actuel des médecins les amène à considérer les patients comme une clientèle dont il faut, dans une certaine mesure, satisfaire les besoins: prescrire des médicaments (d’où sur-prescription) et ne pas trop remettre en question les symptômes du malade et donc accorder l’arrêt-maladie s’il le faut.

Enfin, le gros du morceau budgétaire, ce sont les arrêts moyenne/longue durée. Or, ceux-ci sont majoritairement dus à des troubles musculo-squelettiques (TMS) pour 20%, des traumatismes (20% aussi), des problèmes psychologiques/mentaux (15%). Pour les traumas, peu de question, c’est difficile à simuler. Pour les TMS et les troubles psychologiques, c’est avant tout le produit des nouvelles organisations du travail. Celui-ci a été intensifié et “densifié”, les 35h n’y ayant pas été pour rien (on reproche tout et n’importe quoi aux 35h mais une incidence réelle est que les entreprises s’y sont adaptées en augmentant les cadences ou encore en rognant sur les temps de pause). Résultat: soit le corps craque suite aux gestes répétitifs: ce sont les TMS. Soit le cerveau lâche et ce sont les troubles psychologiques. En cela, les arrêts de travail sont une soupape de sécurité (parfois certainement activée abusivement, notamment pour les pathologiques psychologiques dont l’appréciation est très subjective) mais aussi un sous-produit de l’organisation des entreprises et collectivités. La France est un des pays les plus productifs au monde (pour ceux qui ont un emploi): les arrêts maladies en sont peut-être une conséquence.

Photo cc BY-SA diekatrin sur flickr