Les spécialistes dépassent les bornes… et les honoraires

Elie Arié – Tribune sur www.marianne.fr

Lentement, et sans que personne n’en parle, une révolution silencieuse est en train de modifier la nature même de notre système d’assurance-maladie : il s’agit du phénomène des dépassements d’honoraires. Elie Arié souligne les risques de cette généralisation pour Marianne2.


( Vincent Gautier )
La totalité des spécialistes en bénéficieront progressivement, sans aucune mesure de plafonnement de leur quantité ou de leur montant. L’Ordre des Médecins, censé veiller à ce que ces dépassements soient pratiqués avec « tact et mesure », laisse cette évolution prendre de l’ampleur, et n’a d’ailleurs jamais fixé une limite chiffrée à cette « mesure ». Aujourd’hui, à Paris, le dépassement d’honoraires pour  un accouchement (simple, sans césarienne ni complication) est en moyenne sept fois supérieur au tarif de l’assurance-maladie (sur une clientèle captive : le secteur public ne peut en assurer la totalité, et aucune femme enceinte ne peut décider que c’est trop cher pour elle et renoncer à accoucher, ou décider d’aller le faire en Belgique) ; et, dans certaines villes, il n’existe plus aucun médecin à honoraires conventionnés dans certaines spécialités, phénomène appelé à se généraliser. 

Pourtant, il s’agit là de l’ évolution de l ‘assurance-maladie qui est la plus douloureusement ressentie par la population. La notion de « dépassements généralisés  d’honoraires » vide progressivement de tout sens la notion d’un service de santé public, et constitue aujourd’hui le principal facteur de renoncement aux soins.

Nous allons ainsi vers la mise en place progressive, sans le dire ouvertement, d’un système identique à celui du National Heart Service britannique: une médecine publique constituée de généralistes de ville et de spécialistes exerçant exclusivement à l’hôpital public, et un secteur de spécialistes exerçant en cabinets de ville ou dans des cliniques privées, remboursés par la Sécurité Sociale de façon de plus en plus symbolique.

En outre, les dépassements d’honoraires seront appelés à créer des « déserts médicaux de spécialistes » : à mesure que leurs revenus dépendront, de plus en plus, des dépassements non remboursés, ils iront s’installer là où le pouvoir d’achat est le plus élevé, et non là où la population est la plus nombreuse, comme à l’époque où elle était essentiellement solvabilisée par la Sécurité Sociale.

C’est le principe même du « dépassement d’honoraires » , sorte de gigantesque  ticket modérateur imprévisible et laissé à l’appréciation du spécialiste à la tête du client, qui doit être remis en cause, car il s’agit d’une spécificité française. Partout ailleurs, les médecins sont soit dans le système et en respectent les contraintes, soit en dehors et se débrouillent  comme ils le veulent (ou le peuvent)  avec les assurances privées.

Il est à noter que cette remise en cause ne concernerait que 50 000 médecins spécialistes isolés qui ne seront défendus ni par la population (qu’on voit mal dresser des barricades pour défendre le droit à dépassement non remboursé des honoraires), ni par les 50 000 généralistes libéraux qui n’y ont pas droit, ni par les 100 000 praticiens hospitaliers salariés : elle serait éminemment populaire, et  il faudrait que les politiques évaluent un peu mieux les rapports de force et perdent  leur complexe paralysant du « plan Juppé qui fait perdre les élections si on touche aux médecins », qui relève largement du mythe : les réactions violentes au plan Juppé n’étaient dues qu’au fait qu’il avait trop « chargé la barque », et voulu régler en une seule fois les problèmes de la santé et des retraites (régimes spéciaux compris, dont les bénéficiaires avaient constitué l’essentiel des grévistes).

Il faut donc annoncer l’ouverture de négociations avec les spécialistes d’un nouveau système de rémunération correctement pris en charge par l’assurance-maladie et fondé sur d’autres critères que les dépassements non remboursés(en plus  coût du matériel à amortir et à entretenir pour les spécialités techniques, qui doit être calculé séparément et correspondre à la réalité des investissements au cas par cas), comme, aux Etats-Unis : titres, activité hospitalière, publications, participation à des congrès et à des formes d’ Enseignement Post-Universitaires validées, zone d’installation…et peut-être, puisqu’on est en France, ancienneté ? Ce serait la fin du « même tarif pour tous les médecins d’une même spécialité »…mais ce l’est déjà avec les dépassements.

Une grande partie du problème pourrait être résolue dans le cadre de la mise sur un pied d’égalité, voulue par la loi HSPT,  des hôpitaux privés et publics : celle-ci ne pourra se faire tant que les médecins qui y exercent continueront à être payés à l’acte (leurs honoraires étant ainsi sortis du budget hospitalier), alors que ceux des hôpitaux publics sont salariés. Le salariat des médecins des hôpitaux privés est d’ailleurs souhaité par les propriétaires des cliniques.

Encore faut-il, pour enclencher le processus, mettre fin au principe du « dépassement d’honoraires non remboursé », et un moyen possible serait le recours au Conseil Constitutionnel ; on se souvient que celui-ci, saisi lors de la mise en place de la franchise de 1 euro par boîte de médicaments instituée par Philippe Douste-Blazy, avait estimé que cette somme était insuffisante pour remettre en cause l’égalité d’accès aux soins. La généralisation et l’ampleur des dépassements d’honoraires devrait l’amener à émettre un avis contraire à leur sujet s’il reste fidèle à ce critère d’appréciation.

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